医療法人防治会 いずみの病院

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医療関係者の方へ

外来患者様のご紹介

他の医療機関等からのご紹介で外来受診希望の患者様の予約をお受けしています。

  • もの忘れ外来受診希望につきましては、もの忘れ外来受診患者様のご紹介をご覧ください。
  • 整形外科は初診の方の予約をお取りすることができませんが、お受け入れ可否の判断が必要ですので事前にご連絡をお願いします。
  • 「紹介患者受診予約申込書」に必要事項をご記入ください。

  • 診療情報提供書、検査結果などと一緒に紹介患者受診予約申込書をFAXしてください。

    患者サポートセンターFAX 088-826-5721

  • 医師に確認後、お受け入れ可否、予約可能日時を連絡させていただきます。
    患者様やご家族に、予約日時で受診可能かご確認ください。

    下記をご持参のうえ来院くださるよう患者様やご家族にお伝えください。

    1. 診療情報提供書(紹介状)
    2. お持ちの方
      • 画像データ
      • 保険証
      • 公費受給者証
      • 当院診察券
      • お薬手帳

      *他医療機関で作成されたCD・DVD等の取り扱いについて

紹介患者受診予約申込書(Excel)紹介患者受診予約申込書(PDF)